近日，神农架林区应急管理局公布《神农架林区神发水电有限公司“6·29”一般高处坠落事故调查报告》。

  报告显示：6月29日8时许，神农架林区神发水电有限公司白鱼洞电站发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失162.3万元。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

  (一)湖北神农架国有资本投资运营(集团)有限公司(以下简称国投集团):湖北省神农架林区松柏镇神农大道603号，法定代表人:董晓刚，属有限责任公司(国有独资)；注册资本伍拾亿元整，统一社会信用代码:9142902*********，成立于2022年3月1日；国投集团党委委员韦峰负责集团安全生产工作，韩鹏任集团安全监察办副部长，负责集团安全相关工作及下级子公司安全生产监督管理。

  (二)神农架林区神发水电有限公司(以下简称神发公司)。成立于2010年6月8日，2022年国企改革后，为国投集团的子公司；统一社会信用代码:91429*********，法定代表人:罗耀新任公司CEO；公司住所:神农架林区松柏镇常青路；公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；注册资本300万元；公司副总经理谭开明负责安全生产工作，分管安全部、白鱼洞电站；公司设安全部，杨祖万任安全部部长负责对公司安全生产工作做监督、检查；公司下属12座水利发电站，现有职工156人。

  (三)白鱼洞电站。1990年12月建成发电，2013年进行小水电代燃料生态保护项目更新改造，装机容量2×1000kW，工程由渠首重力坝、隧洞、引水明渠、溢流堰、前池、用于承受压力的管道、厂房和升压站等组成，电站共有员工12人，聂志安任站长、万志华任车间主任，运行班共4个班组，每班2人轮流上班，2025年6月29日，白班值班人员为运行四班班长赵理彬和易某荣。

  (四)事故现场情况。事故点位于神发水电有限公司白鱼洞电站溢流堰拦渣坝外堤处，溢流堰流向为由西向东，距东侧前池103米、南侧下方为河床高60米、坡度约70°；溢流堰长25米、深3米、宽3米，溢流堰外混凝土墙体上截面宽0.7米；溢流堰拦渣坝安装的电动回转式清污机宽2.3米、高4.3米，耙齿宽2.1米，拦渣钢条格栅角度约75°，上方链接于清污机，格栅宽3米，格栅上有树叶、树枝等杂物；清污机传送带搭在溢流堰外堤上并延伸至堤外，传送带上方钢构防护栏拆除后形成高1米、宽1.5米的孔；清污机东北角帮壁上挂有安全绳；溢流堰至前池均无警示标志。溢流堰南侧下方60米处的河床石头上有一团血迹，血迹周围的石块上飞溅有血迹，血迹距河边25米。

  (五)死者基本情况。易某荣，男，57岁，湖北省神农架林区阳日镇阳日社区831号，身份证号:429021************。白鱼洞电站职工，运行四班值班员。

  (一)国投集团:截止6月29日，国投集团安全监察办2025年共开展检查25次，下达现场检查签证单23份，其中于5月15日、6月5日对神发公司阳日电站、娘娘庙电站、红花坪电站进行了抽查检查，共提出要求20条；于2025年3月3日、4月28日，组织集团安全部、下级公司安全生产分管领导及安全部负责人召开季度安全生产工作会议。

  (二)国资委:负责联系国有企业安全生产工作。截止2025年6月29日，国资委分别于2025年1月3日、3月3日、4月7日、4月30日、5月27日向国投集团下发安全提醒函五次；抽查神发公司电站五次并下达抽查记录；通过业务交流群提醒抓好安全生产工作四次。

  (三)经商局:负责全区电力行业安全监督管理。分别于2025年1月7日；3月2日、31日；4月7日、29日；5月8日；6月3日召开了安全生产安排部署会议，2025年4月7日组织部分企业召开了安全生产会议。经商局制定了2025年度安全生产监督检查计划，按照计划抽查了坪阡电站、神峰电站、桃园电站，白鱼洞电站计划2025年下半年检查。

  (一)事故发生经过。2025年6月29日7时40分，赵理彬和易某荣在白鱼洞电站中控室接班后，易某荣通过溢流堰清污机视频监控发现清污机传送带上有些树叶、树枝，并向坐在左侧的赵理彬报告，赵理彬看监控后说“这渣子不多”，二人继续值班，赵理彬见设备一切正常，开始观看手机视频，易某荣坐在中控室溢流堰监控电脑对面喝完水后，于7时44分离开中控室，7时58分到达溢流堰清污机处用扫帚清理清污机顶板和传送带上的树叶、树枝等杂物，传送带周围杂物清完后，易某荣钻过传送带上方的防护栏，背朝悬崖站在溢流堰外墙堤上，弯下腰用扫帚清理清污机下方拦渣格栅上的杂物，8时0分29秒，易某荣脚踩在墙堤外沿处，用扫帚柄向上撬拦渣格栅上杂物时，身体突然向后倾倒，失衡滚落至溢流堰下方的石堆。

  (二)事故应急救援和善后处置情况。赵理彬发现易某荣接班后离开中控室始终没回中控室，分别于6月29日11时41分、12时24分、17时35分给易某荣打电话，均显示关机，其认为易某荣有事去了，就没有理睬。6月30日9时30分许，聂志安发现易某荣私家车停在电站门口，14时40分左右，聂志安发现易某荣的车还停在电站门口，15时15分聂志安给易某荣打电话显示关机，经了解电站同事均不知道易某荣去向，立即组织员工在电站周围和易先芝(易某荣哥哥)家寻找，寻找无果后，于15时向神发公司谭开明报告。16时20分许总经理罗耀新、谭开明到达电站了解情况后，安排人员查看电站所有监控，在溢流堰监控视频中发现易某荣于6月29日8时许，在溢流堰外墙堤上清理拦渣坝格栅上的渣子时，坠落到溢流堰下方。聂志安和易先芝赶到溢流堰下方发现易某荣躺在石缝中已经死亡。17时40分左右警察赶到现场进行勘察，19时许将尸体运往殡仪馆。经司法鉴定，易某荣因高坠造成全身多处复合伤，引起急性呼吸循环功能衰竭死亡。

  林区党委政府领导格外的重视事故的善后处理工作，按照常务副区长向毅的指示，由电站所在地松柏镇负责善后工作的组织协调，督促事故单位选派得力人员组成专班做好善后工作。7月1日，神发公司与死者家属达成赔偿协议，善后处置积极稳妥，舆情平稳，未引发件，社会总体稳定。

  (三)事故报告。6月30日15时15分，聂志安电话联系易某荣，发现电线分聂志安电话向谭开明报告，谭开明立即向罗耀新报告；聂志安16时45分向110报警；罗耀新16时52分向国投集团报告，随后向林区应急局报告；应急局17时50分向林区人民政府总值班室报告。

  易某荣在白鱼洞电站引水渠溢流堰外墙堤上清理拦渣格栅上的杂物时，未采取安全保护措施失衡坠落至溢流堰下方石堆上，造成易某荣受伤致死。

  1.安全管理制度不完善，操作规程缺失。未建立安全风险分级管控制度、高处作业操作规程、清污机安全操作规程。

  2.企业安全教育培训不彻底，从业人员安全意识淡薄。安全教育培训不彻底，对培训效果的测试内容单一；从业人员安全意识不强，作业人员在溢流堰高处作业时未采取安全防护措施。

  3.企业现场安全管理不到位，事故风险管控不力。对易某荣擅自离岗违规作业行为失察漏管；溢流堰处未设置安全警示标志；易某荣在溢流堰从事临边危险作业时无专门的人员进行现场安全管理；节假日站长、车间主任同时放假导致电站管理形成线.企业风险分级管控不力、隐患排查不到位。未对本企业存在的安全风险进行辨识；隐患排查不细致、不全面，未及时有效地发现溢流堰防护栏杆部分缺失、溢流堰至前池无安全警示标志、作业人员在实施临边高处作业时习惯性违章等事故隐患。

  经调查认定，神农架林区神发水电有限公司“6·29”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

  1.易某荣，神发公司白鱼洞电站职工，工作纪律涣散、安全意识淡薄。未经当班班长允许独自到溢流堰实施清污作业，且在防护栏外实施临边高处作业时未采取安全保护措施，对事故负直接责任，鉴于当事人在事故中死亡，建议免予追究其责任。

  2.罗耀新，神发公司CEO，公司安全生产第一责任人，未组织建立风险分级管控制度，检查本单位安全工作不力，未及时消除白鱼洞电站存在的安全风险隐患，对事故发生负有领导责任，建议由林区应急管理局依据《 安全生产法》第九十五条的规定给予罚款的行政处罚。鉴于林区安应办在事故调查期间已对其进行了约谈，不再移交纪委监委处理，约谈记录报林区应急管理局备案。

  3.谭开明，神发公司副总经理，分管安全生产工作，未组织并且开展本单位安全风险辨识，检查本单位安全工作不力，未及时消除白鱼洞电站存在的安全风险隐患，对事故发生负有管理责任，建议由林区应急管理局依据《 安全生产法》第九十六条的规定给予罚款的行政处罚。按照干部管理权限由国投集团予以处理，处理结果报林区应急局备案。

  4.杨祖万，神发公司安全部部长，负责公司安全生产监督、检查工作。组织安全教育培训不力；对白鱼洞电站督查检查不细，未及时有效地发现白鱼洞电站存在的安全风险隐患，对事故发生负有管理责任，建议由林区应急管理局依据《 安全生产法》第九十六条的规定给予罚款的行政处罚。按照干部管理权限由国投集团予以处理，处理结果报林区应急局备案。

  5.聂志安，神发公司白鱼洞电站站长，白鱼洞电站安全生产第一责任人，对电站隐患排查不力，未及时有效地发现溢流堰防护栏杆部分缺失、溢流堰至前池无安全警示标志、作业人员在实施临边高处作业时习惯性违章等事故隐患，对事故发生负有直接管理责任，建议由林区应急管理局依据《 安全生产法》第九十六条的规定给予罚款的行政处罚。按照干部管理权限由国投集团予以处理，处理结果报林区应急局备案。

  6.万志华，白鱼洞电站车间主任，负责电站安全生产工作，对当班值班情况失察漏管，未及时有效地发现事故隐患，对事故发生负有管理责任，按照干部管理权限由国投集团予以处理，处理结果报林区应急局备案。

  7.赵理彬，白鱼洞电站运行四班班长，负责当班安全工作，对易某荣发现清污机有杂物的隐患未给予明确的处理意见；未及时有效地发现同班人员的去向，在发现易某荣联系不上后未及时向上级领导报告，对事故负有管理责任，按照干部管理权限由国投集团予以处理，处理结果报林区应急局备案。

  8.韩鹏，国投集团安全监察办副部长，负责集团安全生产工作及下属子公司安全监察工作，对神发公司安全监察不力，未及时有效地发现神发公司风险分级管控、隐患排查不力的违背法律规定的行为，对事故负有管理责任，按照干部管理权限由国投集团予以处理，处理结果报林区应急局备案。

  9.韦峰，国投集团党委委员、监事会主席，负责集团安全生产工作，分管安全监察办，对监察办监察下属子公司安全生产工作不力负有领导责任，鉴于林区安应办在事故调查期间已对其进行了约谈，不再移交纪委监委处理，约谈记录报林区应急管理局备案。

  10.王文山，经商局党组成员、副局长，分管安全生产工作，按照“三管三必须”的要求，对神发公司安全教育培训不到位、安全管理制度不完善、隐患排查治理不力等情况的监管存在薄弱环节，对事故负有监管领导责任，鉴于林区安应办在事故调查期间已对其进行了约谈，不再移交纪委监委处理，约谈记录报林区应急管理局备案。

  11.刘琼，经商局经济运行科科长，负责电力行业安全监管工作，对神发公司安全教育培训不到位、安全管理制度不完善、隐患排查治理不力等情况的监管存在薄弱环节，对事故负有监管责任，鉴于林区安应办在事故调查期间已对其进行了约谈，不再移交纪委监委处理，约谈记录报林区应急管理局备案。

  神农架林区神发水电有限公司。未严格落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不深入，安全管理制度和操作规程不完善，对事故负有责任，建议由林区应急管理局依据《 安全生产法》第一百一十四条的规定给予罚款的行政处罚。

  (一)要压实安全管理责任、树牢安全底线。公司安全管理层级较多，要逐步对责任明确细化，加强对责任制落实情况的监督考核。

  (二)修订完善各项安全管理制度，并督促严格执行。针对公司的特性修订完善公司各项制度，特别是安全生产分级管控、安全教育培训、隐患排查治理、设备检维修制度。

  (三)加强安全教育培训，提升员工安全意识。组织学习法律和法规、有关标准、规程，认真开展三级安全教育培训，并做好培训记录，培训内容要有明确的目的性、操作性，防止“走过场”。

  (四)强化人员、设备管理。特别要对中控室值班人员和隐患排查人员要明确到人，对全员的工作纪律、身体健康情况加强管理，对设备安全操作、检维修进行管理。

  (五)加强作业现场安全管理，消除事故隐患。在实施危险作业时要安排专门的人员进行现场管理，并采取比较有效的安全保护措施；完善危险场所、设施安全警示标志；细致开展风险辨识和隐患排查，并采取比较有效的防范措施。

  (六)认真开展专项行动，增强“打非治违”力度。监管部门要针对本次事故举一反三，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”，综合运用联合惩戒、停产整顿、行刑衔接等措施，防止违反法律法规行为屡禁不止；要按照“三管三必须”严格履行监管职责，加强监督检查，不得搞形式走过场，切实督促企业履行安全生产主体责任。